Месячник профилактики и борьбы с онкологическими заболеваниями. Меланома кожи.

Невусы (родинки) относятся к доброкачественным меланотическим опухолям. Они обычно отсутствуют при рождении, но начинают появляться у детей и подростков. Некоторые виды невусов предрасполагают к развитию меланомы. Наличие диспластического невуса, или атипической родинки, повышает риск развития меланомы. Диспластические невусы похожи на обычные родинки, однако могут напоминать меланому. Они могут располагаться на незащищенных от солнца местах, а также на закрытых участках тела, например, на ягодицах или волосистой части головы. Как правило, эти невусы больше обычных родинок. Диспластические невусы могут быть множественными или быть семейным заболеванием. При наличии у обследуемого лица одного или более диспластических невусов, а также наличия в семейном анамнезе не менее двух близких родственников, болевших меланомой, риск развития меланомы для обследуемого повышается не менее чем на 50%. Риск возникновения меланомы в течение всей жизни составляет 6-10% у больных с диспластическим невусом в зависимости от возраста, семейного анамнеза, количества диспластических невусов и других факторов.

Недиспластические и неврожденные невусы очень редко превращаются в меланому. Однако у людей с множественными родинками и родинками крупных размеров риск развития меланомы повышен.

Белая кожа, веснушки и светлые волосы. Риск меланомы в 20 раз выше среди людей европеоидной расы по сравнению с представителями негроидной расы, что обусловлено защитным эффектом пигмента. У белых людей с рыжими или светлыми волосами, белой кожей, на которой имеются веснушки и которая быстро обгорает на солнце, риск развития меланомы особенно высок. Меланома чаще всего развивается на туловище белых мужчин и на нижних конечностях белых женщин. Однако опухоль может возникать у людей с любым типом кожи и в других областях тела. Риск развития меланомы ниже у людей с более темной кожей. Вместе с тем, даже у человека с темной кожей меланома может возникнуть на ладонях, подошвах и под ногтями. Редко меланома развивается в местах, не покрытых кожей: в глазу, полости рта, влагалище, толстой кишке и других внутренних органах.

Семейный анамнез. Риск возникновения меланомы повышен, если один или более близких родственников (мать, отец, брат, сестра, ребенок) страдали меланомой. В зависимости от числа заболевших родственников риск может быть повышен до 8 раз по сравнению с людьми без наличия семейного анамнеза этого заболевания. 10% больных меланомой имеют соответствующий семейный анамнез. У 20-40% семей с высокой частотой меланомы выявлена мутация гена, ответственного за развитие этого заболевания.

Иммуносупрессия. Люди, получавшие препараты, угнетающие иммунную систему, например, при трансплантации органов, имеют повышенный риск развития меланомы.

Избыточное воздействие ультрафиолетового излучения и загара. Основным источником ультрафиолетового излучения является солнечный свет. Ультрафиолетовые лампы и кабины относятся к другим источникам. Люди, получающие избыточное воздействие света из этих источников, имеют повышенный риск рака кожи, включая меланому. Величина ультрафиолетового воздействия зависит от интенсивности света, времени воздействия, а также использования защитной одежды и экрана. Если у обследуемого имелись тяжелые ожоги с пузырями, особенно в детском или подростковом возрасте, то риск возникновения меланомы у него повышен. Кратковременные высокодозные воздействия более опасны для развития меланомы, чем низкодозные повторные воздействия, даже если общая доза ультрафиолетового излучения будет такой же.

Возраст. Почти половина всех меланом выявляется у лиц старше 50 лет. Однако меланома может возникнуть и в более молодом возрасте (20-30 лет). В действительности меланома является одной из наиболее частых опухолей у людей моложе 30 лет. Меланома у лиц с отягощенным семейным анамнезом развивается в более молодом возрасте, чем в общей популяции.

Пигментная ксеродерма. Пигментная ксеродерма является редким наследуемым заболеванием, возникающим в результате дефекта фермента, который восстанавливает поврежденную ДНК. У людей, страдающих пигментной ксеродермой, имеется высокий риск как меланомы, так и немеланомных злокачественных опухолей кожи (базально-клеточный, плоскоклеточный рак кожи). Так как люди с пигментной ксеродермой имеют пониженную способность восстанавливать повреждение ДНК, вызванное солнечными лучами, у них могут развиваться опухоли на открытых участках кожи, подвергающихся солнечному воздействию.

Наличие в анамнезе меланомы. У пациента, леченного по поводу меланомы, имеется повышенный риск возникновения новой злокачественной опухоли. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2009 года № 944н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях» все больные злокачественными новообразованиями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в онкологическом диспансере. Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения пациента, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются в течение первого года – 1 раз в 3 мес., в течение второго года – 1 раз в 6 мес., в дальнейшем – 1 раз в год.

Четкое выполнение пациентом условий диспансерного наблюдения позволяет своевременно выявить прогрессирование заболевания или вновь возникшую злокачественную опухоль.

Сбор анамнеза и обследование. Тактика выявления меланомы в ранних стадиях при профилактическом осмотре предусматривает прежде всего исследование всей кожи рутинным физикальным методом при хорошем освещении и использовании увеличительного стекла. Методикой осмотра кожных покровов должен владеть и использовать ее в повседневной работе врач любой специальности, а также медицинский работник смотрового кабинета медицинских учреждений первичной медико-санитарной помощи.

Сбор анамнеза включает информацию о симптомах заболевания и факторах риска: когда впервые появилось образование на коже и изменилось ли оно по размерам и внешнему виду; о контактах с веществами, вызывающими рак кожи; о случаях рака кожи в семье обследуемого.

Осмотр кожных покровов. Последовательно осматривают кожу лица, головы, шеи, туловища и конечностей с целью выявления пигментных бородавчатых и узелковых образований, изъязвлений. Следует обращать внимание на наличие длительно существующих гиперемированных участков кожи с шероховатой поверхностью и наклонностью к изъязвлению, которые располагаются в области тела, подвергающихся воздействию раздражающих факторов (трение краев одежды, воздействие солнечных лучей, химических веществ и т.д.). С течением времени на этих местах могут возникать узелковые и бородавчатые образования. Наиболее частой локализацией рака и предрака является кожа лица.

Большую опасность на наличие меланомы представляют собой темные и синюшно-багровые пятна и узелковые образования, возвышающиеся над поверхностью кожи, склонные к увеличению и изъязвлению. Такие образования часто встречаются на коже живота, спины, нижних конечностей.

Поскольку связь меланомы с родинками, пигментными невусами довольно высока (по данным разных авторов, частота развития меланомы из предшествующих невусов колеблется от 10% до 100%), при сборе анамнеза и осмотре медицинские работники концентрируют внимание на следующих начальных симптомах их активизации:

- быстрый рост невуса, размер которого оставался постоянным или увеличивался медленно;
- уплотнение невуса;
- ассиметричное увеличение одного из участков невуса;
- изменение пигментации (усиление или уменьшение);
- появление красноты в виде венчика вокруг невуса;
- выпадение волос с его поверхности;
- появление ощущения наличия невуса (возникновение зуда, чувства жжения, напряжения, покалывания);
- появление папилломатозных выростов, трещин, изъязвления, кровоточивости.

Перечисленные признаки представляются весьма важными в плане ранней диагностики меланомы кожи. Медицинский работник, осуществляющий осмотр кожи, должен также пальпировать лимфатические узлы в паховых и подмышечных областях, на шее и особенно вблизи подозрительного очага. Увеличение лимфатических узлов может быть следствием их метастатического поражения.

Большинство меланом на ранней стадии развития имеют диаметр менее 6-8 мм и толщину менее 1,0 мм. Такие меланомы, как правило, характеризуются медленным течением и часто представлены в виде типичных родинок. Большинство из них обнаруживается в процессе медицинских исследований (например, при измерении артериального давления), самоосмотре или осмотре членами семьи. Типичными признаками, вызывающими у медицинского работника подозрения на раннюю форму меланомы, являются возникновение новых или наличие прежних, но растущих и изменившихся пигментных образований на коже. При росте меланомы очертания опухоли становятся неровными, пигментация варьирует в оттенках коричневого, черного или серого цветов.

Система «ABCDE». Американским врачом Р. Фридманом была разработана система «ABCDE», представляющая собой алгоритм пошагового осмотра подозрительных на малигнизацию невусов. Эта система получила признание у онкологов и дерматологов мира, поскольку используемые в ней признаки и симптомы помогают отличить обычную родинку (невус) от меланомы:

Asymmetry – асимметрия родинки (одна половинка родинки не соответствует другой)
Border irregularity – неровность края (границы родинок неровные, зазубренные, нечеткие)
Color – изменение цвета (неодинаковый цвет разных частей родинки)
Diameter – изменение диаметра (диаметр родинки более 6 мм)
Elevation and/or evolution – возвышение над уровнем кожи и/или любое изменение родинки, произошедшее за последнее время (минимум на протяжении 2 мес.)
Следует отметить, что в последнее время все чаще выявляются меланомы размером от 3 до 6 мм. Клинические различия между доброкачественными пигментными образованиями и меланомой кожи, выявляемые при использовании системы «ABCDE», представлены на рисунках 1-4.

Клинические признаки меланомы. Сформировавшаяся меланома кожи вне зависимости от ее происхождения: из пограничного пигментного невуса, лентиго или возникновения de novo, имеет ряд сходных признаков. Размеры опухоли чаще всего не превышают 1-3 см в наибольшем диаметре, но могут быть и больше. Она, как правило, возвышается над уровнем кожи. Форма новообразования может быть плоской, бугристой, узловой, полусферической или даже грибовидной, консистенция – эластичной, напряженно-эластичной, но чаще всего плотной, поверхность – блестящей, зеркально-блестящей, мокнущей, легко кровоточащей или покрытой корочками и изъязвившейся. Пигментация бывает равномерной или пятнистой, цвет – коричневый, черный, синий, серый, розовый, красно-розовый, фиолетовый или фиолетово-розовый, причем в пределах одной и той же опухоли может быть несколько цветовых сочетаний. Отличительными признаками меланомы являются: появление новых «дочерних» узелковых (сателлиты) или пигментных включений в окружности опухоли, лучистых разрастаний в результате распространения меланомы по лимфатическим щелям; увеличение регионарных лимфатических узлов. Регионарные метастазы выявляют в виде одиночных плотных узлов или их пакета. В редких наблюдениях меланома представляет собой опухоль на ножке с гладкой папилломатозной, местами изъязвленной поверхностью, окрашенной в синий, черный, коричневый или серый цвета. Некоторые авторы считают, что чем меньше зрелость новообразования, тем меньше пигмента она вырабатывает. Встречаются и так называемые беспигментные меланомы, диагностика которых до операции очень трудна.

В задачу медицинского работника, проводящего профилактический или периодический медицинский осмотр, не входит установление точного диагноза. Он должен только заподозрить патологию и направить пациента к врачу-дерматологу или онкологу на углубленное обследование. С пигментных опухолей материал получают только методом отпечатков путем прикладывания чистого обезжиренного стекла к изъязвившейся или мацерированной поверхности.

Направление на дополнительное обследование. При подозрении на меланому или ее выявление с целью сокращения сроков обследования пациентов и обеспечения своевременного их направления в онкологические специализированные учреждения приказом Минздравсоцразвития России № 944н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях» определена система маршрутизации пациентов в специализированные онкологические медицинские учреждения. При подозрении на злокачественное новообразование заполняется форма сигнального извещения, которая посылается в первичный онкологический кабинет, к которому прикреплено медицинское учреждение. Пациента направляют в первичный онкологический кабинет (отделение), после чего врач-специалист направляет пациента в специализированное медицинское учреждение, имеющее лицензию на оказание медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях, для уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения пациента.

ПРОФИЛАКТИКА

Санитарно-просветительская работа. Важным компонентом противораковых мероприятий является санитарно-просветительная работа среди населения. Санитарная противораковая пропаганда должна носить целенаправленный характер и проводиться с учетом онкологической ситуации и конкретных местных условий (распространенность вредных привычек, загрязненность атмосферного воздуха и природных ландшафтов, социально-бытовые условия и др.). Для проведения этой работы необходима тесная связь медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи с онкологическим диспансером (областным, краевым, республиканским, городским) с целью получения методических материалов по противораковой пропаганде. К проведению противораковых мероприятий главные врачи медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи должны широко привлекать общественные организации, шире использовать средства массовой информации – печать, радио, телевидение.

Условия, соблюдение которых позволяет снизить риск возникновения меланомы кожи. Медицинский персонал медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи, используя все доступные средства массовой информации, обязан информировать население о возможности и необходимости предотвращения развития меланомы. Наиболее важным путем снижения риска возникновения меланомы является сокращение времени пребывания под интенсивным солнечным светом.

Защита кожи от воздействия ультрафиолетового излучения – лучший способ снижения риска развития меланомы. Существуют четыре основных способа, помогающие ограничить воздействие ультрафиолетового (УФ) излучения: головной убор, солнцезащитные очки для защиты глаз и чувствительной кожи вокруг них, одежда, солнцезащитные кремы.

Обычные кепки и бейсболки не закрывают уши и шею – участки кожного покрова, где часто развивается меланома. Соломенные шляпы защищают хуже, чем головные уборы, пошитые из плотной ткани. Самым лучшим вариантом является шляпа с полями около 5-8 см. Она защищает участки кожи на ушах, лбу, носу, веках и волосистой части головы.

Большие солнцезащитные очки, стекла которых поглощают не менее 99% УФ лучей, обеспечивают наилучшую защиту глаз и кожи вокруг них. Наиболее эффективной защитой обладают очки, стекла которых поглощают УФ с длиной волны до 400 нм и блокируют не менее 99% УФ лучей.

Одежда обеспечивает различный уровень защиты кожи. Рубашки с длинными рукавами, длинные брюки или юбки являются лучшим вариантом. Лучше защищает кожу от солнечных лучей темная и плотная ткань. Нужно иметь в виду, что если через ткань виден солнечный свет, то через нее проходят и УФ лучи. Сухая одежда по сравнению с влажной обеспечивает большую степень защиты. Сейчас выпускается специальная легкая одежда, которая даже при намокании защищает от УФ излучения. На такой одежде находится ярлык с указанием коэффициента защиты от ультрафиолета (UPF). Чем больше значение UPF (по шкале от 15 до 50), тем выше степень защиты от УФ лучей.

В период сильной солнечной активности (с 10.00 до 16.00 часов) для защиты кожи от солнца необходимо использовать специальные средства и бальзамы для губ. В это время рекомендуется применять средства с UPF от 30 и выше.

Длительное пребывание на солнце повышает вероятность возникновения меланомы, несмотря на профилактические мероприятия. Использование солнцезащитных средств не гарантирует полного исключения вредного влияния УФ лучей, но их защитное действие снижает риск развития меланомы. Еще один способ избежать вредного воздействия УФ – ограничение времени нахождения на солнце. Это очень важно в середине дня, когда УФ излучение наиболее активно. Необходимо помнить, что солнечный свет и УФ лучи способны проходить через легкие облака, проникать через воду, отражаться от воды, песка, асфальта и снега.

Лампы солнечного света. Пользоваться соляриями и лампами солнечного света большинство дерматологов не рекомендуют. УФ излучение в соляриях совсем не безвредно, так как лампы испускают УФ-А и УФ-В лучи и могут привести к развитию рака.

Защита детей от солнца. Дети много времени проводят на солнце и легко обгорают, поэтому детская кожа требует особого внимания. Детям старшего возраста, поскольку они более независимы от взрослых, необходимо рассказать о вреде солнечного света. Покрывать кожу ребенка защитными средствами важно как можно тщательнее. Находиться на открытом солнце не следует детям младше 6 мес. Их кожу нужно защищать одеждой и головными уборами.

Самоосмотр. Врач должен мотивировать пациентов на необходимость ежемесячного самостоятельного осмотра кожи и обучить их элементарным правилам самообследования. Чтобы вовремя обнаружить кожные изменения, необходимо знать особенности роста невусов и других образований на коже. Желательно проводить самообследование кожи при хорошем освещении и напротив зеркала в полный рост. Можно пользоваться карманным зеркалом при осмотре труднодоступных участков кожи.

Следует осмотреть кожу на всех участках тела, в том числе стопы, ладони, уши, волосистую часть головы, ногти и спину. Примерно в 35% у мужчин меланома возникает на спине. Обо всех новых очагах на коже или об изменении размера, формы или цвета уже существующих образований следует немедленно сообщить врачу. Любые необычные дефекты кожи, изъявления, припухлости, изменение внешнего вида кожи или привычных ощущений могут являться признаками меланомы. Кожа может покрываться корочками или чешуйками, возникают необычные выделения или кровоточивость, возможен зуд, повышенная чувствительность или болезненность. Часто возникает отек или покраснение. Следует внимательно относиться к пятнам на коже, отличающимся от окружающих обычных невусов.

Иногда даже опытный врач с трудом может отличить нормальные невусы от очагов меланомы. Поэтому обследование следует проходить у врача-дерматолога или другого специалиста.